診療記録等の開示をご希望の方へ

下記のいずれかに該当する方が申請できます。該当する項目をご確認ください。

• 患者ご本人
  • ご自身の診療記録をご希望の場合
• ご家族・代理人
  • ご家族（2親等以内）

    患者様から委任された配偶者、親、子、兄弟姉妹、祖父母、孫

  • 特別なケース
    • 15歳未満の患者様の場合

      親権者による申請が可能です。

    • 患者様の意思確認が困難な場合

      患者様を主に介護されている親族（親、子、配偶者、後見人等）による申請が可能です。

  • 正式に委任された方
    • 患者様から書面で代理権の委任を受けた方
    • 弁護士・保険会社等
• 患者様がお亡くなりになっている場合

  ※ 患者様が生前に開示を希望しない旨を表明されていた場合は申請できません。

  • 相続人
  • 遺産管理人
  • 法律上の利害関係者

1. 申請書をダウンロード
2. 必要書類を準備
3. 窓口または郵送で提出
4. 3～4週間程度でお渡し

該当する項目の書類をご準備ください。

• 患者ご本人
  • 公的な顔写真付き身分証明書（運転免許証等）
• ご家族・代理人

  ご家族（2親等以内）で委任された方

  ※ 配偶者、親、子、兄弟姉妹、祖父母、孫

  • 委任状
  • 患者様本人の身分証明書の写し
  • 申請者の身分証明書
  • 続柄を証明する戸籍謄本
  • 住民票の写し

  患者様が15歳未満・意思表示困難の場合のご親族等

  ※ 親、子、配偶者、後見人、主な介護者等

  • 患者様本人の身分証明書の写し
  • 申請者の身分証明書
  • 患者様との関係がわかる公的な書類

  正式に委任された方

  • 委任状または同意書
  • 患者様本人の身分証明書の写し
  • 申請者の身分証明書
• 患者様がお亡くなりになっている場合

  ※ 患者様が生前に開示を希望しない旨を表明されていた場合は申請できません。

  • 申請者の身分証明書
  • 続柄を証明する戸籍謄本

1. 窓口での申請

総合受付窓口にお越しください。
受付時間：平日 9：00 ～ 17：00

2. 郵送での申請

来院が困難な場合は郵送でも受け付けておりますが、事前に申請者様よりお電話でご連絡ください。
電話：0944-51-3311（代表）

開示にかかる費用は以下の通りです。お支払いは現金またはお振込みでお願いいたします。

※ 紙の枚数やデータサイズによって請求金額が変動いたします。

申請書を受理してから 3～4週間程度でご準備いたします。準備が整い次第、お電話でご連絡いたします。

1. 窓口での受け取り

料金をお支払いのうえ、その場でお渡しいたします。
受付時間：平日 9：00 ～ 17：00

2. 郵送での受け取り

来院が困難な場合は郵送いたします。

• 開示料金 + 郵送料（レターパック代）が必要です。
• 料金のお振込み確認後に発送いたします。