心不全支援チームのご紹介
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about
更新：2026年4月
心不全支援チーム（HST）とは
「また入院」を防ぐために——退院後の生活を、チームで支えます
心不全支援チーム（HST：Heart failure Support Team）は、心不全患者さんの再入院を減らし、在宅での生活を安定して続けられるよう支援する多職種チームです。心不全は「治る病気」ではなく「うまく付き合う病気」です。薬の管理・食事（塩分・水分）・体重測定・運動など、毎日の自己管理（セルフケア）が再発予防の鍵となります。心不全支援チームは、入院中からの丁寧な指導と退院後のフォローアップを通じて、患者さんとご家族が自信を持ってセルフケアを続けられるよう支えます。
大牟田市では、人口あたりの心疾患による死亡率が全国平均を上回っています。高齢化・生活習慣病の広がりなど、地域特有の背景がこうした状況に影響しています。当院の心不全支援チームは、この地域で暮らす一人でも多くの患者さんが、住み慣れた場所で安定した生活を続けられるよう支援することを使命としています。
心不全とは
心臓は、全身に血液を送り続けるポンプの役割を担っています。心不全とは、このポンプ機能が低下し、体が必要とする量の血液を十分に送り出せなくなった状態のことをいいます。
心不全の原因はひとつではありません。心筋梗塞・不整脈・高血圧・糖尿病など、さまざまな病気が積み重なって心臓が限界に近づいたときにあらわれる「状態」です。特定の「一つの病気」というよりも、心臓が限界を超えたときのサインと考えるとイメージしやすいかもしれません。
心不全には段階（ステージ）があります。初期は安静にしていれば症状がなく、自覚しにくいことが特徴です。進行するにつれて、少し動くだけで息苦しくなる・横になると呼吸が苦しくなる・足がむくむといった症状があらわれてきます。一度悪化して入院しても、退院後にまた悪化して再入院を繰り返しやすいことが、心不全の大きな特徴のひとつです。
チームの構成
医師・看護師・薬剤師・管理栄養士・理学療法士・医療ソーシャルワーカーが連携して活動しています。服薬指導・栄養指導・運動療法・福祉サービスの手続きなど、それぞれの専門性を活かしてチームで患者さんを支えます。
主な活動
- 入院早期からのセルフケア指導
初めて心不全と診断された時や、心不全で入院した早期から介入を開始します。退院後の生活を見据え、体調の変化に自分で気づく力を育てることを大切にしています。日々の観察の習慣づけを通じて、悪化を早期にとらえられるよう支援します。 - 多職種による個別指導と退院支援
薬剤師による服薬指導、管理栄養士による塩分・水分管理の食事指導、理学療法士による運動療法を、患者さんの状態に合わせて組み合わせて提供します。医療ソーシャルワーカーは、退院後に必要な福祉サービスや介護保険の手続きを支援します。 - 認知症を合併した心不全患者さんへの対応
心不全患者さんの中には、認知症を合併されている方も少なくありません。症状を言葉で伝えにくかったり、服薬や体重測定などのセルフケアが難しかったりと、通常の管理をそのまま当てはめられない場面があります。多職種がそれぞれの視点で日々の変化を観察・共有し、その方に合った支援を一緒に考えています。互いの気づきを持ち寄ることが、チームとしての学びにもつながっています。
今後の目標
現在、HSTは週2〜3人の入院患者さんを中心に活動しています。退院後のフォローアップ体制のさらなる充実を目指し、かかりつけ医・訪問看護・介護施設との連携強化を進め、地域全体で患者さんの健康寿命の延伸を支えられる仕組みづくりに取り組んでいきます。
こんなサインが出たら早めにご連絡を
「退院したらまた悪くなるのでは」というご不安はよくある心配です。「体重が2〜3日で2kg以上増えた」「足がむくんできた」「息苦しくなってきた」というサインを感じたら、次の外来を待たずに早めにご連絡・受診してください。
監修：事務局 副島（循環器内科 医師）
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