意思決定支援

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意思決定支援

意思決定支援について

当院では、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等に基づき、適切な意思決定支援に関する指針を定めています。

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

米の山病院臨床倫理委員会

本ガイドラインは、人生の最終段階における患者さんご本人とご家族等の意思を尊重し、医師をはじめとする医療・ケアチーム※が連携して最善の医療とケアを提供するためのプロセスを示すものです。策定にあたっては、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を規範としました。

※ 医療・ケアチームは、主治医、看護師、医療相談員などの多職種で構成された医療チームです。このチームで「アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning：ACP）カンファレンス」を開催し、患者さんの医療・ケアに関する意思決定を支援します。

１．人生の最終段階における医療・ケアの在り方

人生の最終段階の医療・ケアでは、医師などからの適切な情報提供に基づき、患者さんご本人が医療・ケアチームと話し合い、ご本人による意思決定を基本とすることが最も重要です。
また、患者さんの意思は変わりうるため、医療・ケアチームは患者さんがその都度意思を示せるよう支援し、患者さんとの話し合いを繰り返すことが重要です。
さらに、患者さんご本人が意思を伝えられない場合に備え、ご家族等の信頼できる者も含めて話し合うことが重要です。患者さんは、事前に自分の意思を推定するご家族等を決めておくことも重要です。
人生の最終段階の医療・ケアにおける医療・ケア行為の開始・不開始、内容変更、中止等は、医療・ケアチームが医学的妥当性と適切性に基づき慎重に判断すべきです。
医療・ケアチームは、疼痛や不快な症状を可能な限り緩和し、患者さんご本人・ご家族等の精神的・社会的な援助を含む総合的な医療・ケアを行うことが必要です。
積極的安楽死は、本ガイドラインの対象外です。

２．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手順

当院の人生の最終段階の医療・ケアの方針決定は、次のとおりとします。

（1）ご本人の意思の確認ができる場合

方針決定には、患者さんの状態に応じた医学的検討と、医師などからの適切な情報提供と説明が必要です。その上で、患者さんご本人と医療・ケアチームが十分に話し合い合意形成を図り、ご本人による意思決定を基本として、多職種で構成される医療・ケアチームが方針を決定します。
患者さんの意思は、時間経過や心身状態の変化などにより変わりうるため、医療・ケアチームは適切な情報提供と説明を行い、患者さんご本人がその都度意思を示せるよう支援が必要です。患者さんご本人が意思を伝えられない場合に備え、ご家族等との話し合いも繰り返す必要があります。
話し合った内容は、その都度カルテに記録します。

（2）本人の意思の確認ができない場合

ご家族等が患者さんご本人の意思を推定できる場合は、その推定意思を尊重し、患者さんご本人にとって最善の治療方針を決定します。
ご家族等が患者さんご本人の意思を推定できない場合は、患者さんにとって何が最善かをご家族等と十分に話し合い、患者さんにとって最善の治療方針を決定します。時間経過や心身状態の変化などに応じて、このプロセスを繰り返します。
ご家族等がいない場合や、ご家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合は、チームが患者さんにとって最善の治療方針を決定します。
話し合った内容は、その都度カルテに記録します。ただし、急変時など緊急の場合は処置を優先することがあります。

（3）多職種および複数の専門家からなる委員会の設置

治療方針の決定に際し、上記（1）（2）の場合でも以下のような状況下にあるときは、臨床倫理委員会へ審議を依頼し、方針等についての検討および助言を求めることが望ましいです。

医療・ケアチームの話し合いで、心身状態などにより医療・ケア内容の決定が困難と判断された場合
患者さんご本人と医療・ケアチームの話し合いで、妥当かつ適切な医療・ケア内容について合意できない場合
ご家族間で意見がまとまらない場合や、ご家族と医療・ケアチームの話し合いで、妥当かつ適切な医療・ケア内容について合意できない場合

補足

臨床倫理委員会の構成

臨床倫理委員会は、院長、副院長4名、総看護師長、事務長で構成されます。

３．人生の最終段階における医療処置（蘇生処置を含む）に関する確認書

当院では、人生の最終段階の医療・ケアの方針決定に際し、患者さんご本人あるいはご家族等に十分な説明と意思確認を行い、「急変時の治療方針における確認記録用紙」にご記入いただき、担当医は、入院の都度、本確認書をとり、カルテに保存します。この確認書は、患者さんにとってその時点で最もふさわしい医療・ケアを患者さんご本人あるいはご家族等と共に考え、緩和的アプローチを含めて提供することを意味します。

補足

「急変時の治療方針における確認記録用紙」の解説

蘇生不要指示・DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）指示は多くの病院で日常的に出されていますが、その捉え方は医療者によって異なり、DNAR指示がCPR（心肺蘇生法）以外の治療に対しても消極的になり、実質的な延命治療の差し控え・中止となる場合があります。そこで、CPR以外の医療処置についても具体的に十分な考慮が必要であるという趣旨で、確認書を使用します。なお、本人が別の医療機関や介護施設等に移る場合や病状が変化した場合は、その内容を再評価すべきものです。

DNARの定義

心肺停止者を発見した場合、医療者は心肺蘇生法を実施します。ただし、死期が近く、心肺蘇生の効果がほとんどないと判断される心肺停止者には、実施しないことがあります。この「心肺蘇生法を実施しないこと」を医療現場ではDNAR（Do Not Attempt Resuscitation）と言います。DNARは心肺停止時の対応であり、心肺停止前の急変時対応や終末期の延命治療を定めたものではありません。

心肺蘇生法の範囲は、心臓マッサージ、除細動、そして人工呼吸（蘇生バッグ、マスク式人工呼吸、気管内挿管、人工呼吸器装着などを含む）です。
DNARはこれらの心肺蘇生法すべてを実施しないことを意味します。部分的な実施・不実施指示（Partial DNAR）は、救命を目的とする心肺蘇生法を不完全なものにし、心肺停止時の対応を複雑にするため、行うべきではありません。薬物治療や酸素吸入はDNAR指示に含みません。

参考）人生の最終段階おける診療録記載について

人生の最終段階おける診療録記載に当たっては以下の事項を含むことが求められます。

（1）医学的な検討とその説明について