院内感染防止対策

病院感染対策指針は、医療関連感染の予防・再発防止対策および集団感染事例発生時の適切な対応など、当院における医療関連感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的としています。

• 当院の感染対策は、医療機関内においては感染症の患者さんと感染症に罹患しやすい患者さんとが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者さんや職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者さんが感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「標準予防策」の観点に基づいた医療行為を実践します。あわせて感染経路別予防策を実施します。
• 個別および病院内外の感染症情報を広く共有して、医療関連感染の危険および発生に迅速に対応することを目指します。
• また、医療関連感染が発生した際は、速やかに捕捉、評価して、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善します。
• さらに、医療関連感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を確保して患者さんに信頼される医療サービスを提供することで、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とします。
• こうした基本姿勢をベースにした医療関連感染対策活動の必要性、重要性を全部署および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行います。

• 医療関連感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど、医療関連感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な病院感染委員会（以下「ICC」という。）を設置します。
• ICCは、病院長、事務長、総看護師長、感染対策チーム（以下「ICT」という。）委員長、薬剤科科長、臨床検査科科長、放射線科科長、栄養科科長、リハビリテーション科科長、施設課課長、感染管理専従者、その他ICCが必要と認める者で構成します。
• ICC会議は毎月1回程度開催します。また、必要な場合はICC委員長（以下「委員長」という。）が臨時会議を開催することができます。
• 委員長は病院長とします。ただし、委員長が不在の場合は、副委員長がその職務を代行します。
• ICCは、ICTの活動を支援するとともに、対策を要する事例の解決のための方策を策定します。
• ICCが必要と認めるときは、関係職員等の出席を求め、意見を聴取することができます。
• その他、必要事項はICC委員会規約に基づきます。

• (1)の医療感染対策における基本的考え方を踏まえ、全職員対象に講習会を年に2回以上開催します。この講習会では医療関連感染対策に関する教育や実習を行います。
• ICT委員を対象に研修会を定例開催し、各部署へ伝達学習・実習を実施する要員を育成します。
• 必要に応じて、個別、部署単位、全職員を対象に研修会を開催します。
• 院外の医療関連感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援します。

• 院内感染とは、病院内で治療を受けている患者さんが、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指します。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含みます。
• ICTが院内ラウンドを毎月行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行います。
• 細菌検査結果から微生物の検出状況を把握し、院内報・院内ネットワークなどで院内に公示します。
• 感染管理専従者は感染症回診を毎週1回行い、感染症診療を支援するとともに、医療関連感染の早期発見に努めます。感染状況をICCへ報告し、速やかな終息に努めます。ICT委員と情報を共有して、感染症対策にあたります。

• 職員は、医療関連感染発生を疑われる事例が発生した場合には、ICCへ通報します。ICCは詳細の把握に努め、必要な場合にICT、各種専門家の招集を行い、対策を講じます。
• 必要に応じて、およびアウトブレイクの終息が困難または全貌が判明しないと判断した場合、ただちに保健所などの専門機関に相談・報告します。
• 「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定される診断および届出の手続きについて、担当医師に助言指導します。

• 本指針は院内ネットワークを通じて全職員が閲覧できます。また、病院Webサイトにて一般公開します。

• 職員に当院の医療関連感染対策を周知するため、ICCが別に定めた感染対策マニュアルを院内ネットワークにて配信します。各部署設置ファイルにて閲覧可能とします。職員はマニュアルに基づいて感染対策を実施します。また、感染対策上の疑義が解消できない場合は、ICCが回答します。

感染対策組織構成図

病院感染委員会(以下「ICC」という。)は、病院長のもとに設置され、院内における微生物等の感染を積極的に防止することを目的とします。

ICCは、病院感染部署の管理者や責任者から構成されます。ICCは感染対策チーム(以下「ICT」という。)が決定したことを承認・批准する機関であり、病院内の最終決定機関とします。

ICC構成メンバー
ICCは、病院長、総看護師長、事務長、ICT委員長、感染管理専従者、薬剤科科長、臨床検査科科長、放射線科科長、栄養科科長、リハビリテーション科科長、施設課課長、感染管理専従者で組織します。

委員長は病院長とし、委員長に事故ある時は副委員長がその責務を代行します。

ICCの役割

• 院内感染の予防策の検討及び推進を図ります。
• 発生した感染症及び感染事項への対応方法を検討します。
• 感染症に関する情報交換と、感染症発生時の招集を行います。
• その他の感染症、院内感染に関することを把握します。
• 院内感染防止対策マニュアルの作成と、必要に応じた更新を行います。

• ICCは委員長が会議を召集します。
• 委員長が必要と認める時は、委員以外の者を会議に出席させて、その意見を聞くことができます。
• ICCは、毎月1回（第一木曜日）開催します。また、必要に応じて委員長が会議を招集します。

• 委員長は、その職責にある期間とします。
• その他の委員は2年間とし、再任を妨げません。

• 病院感染の調査・研究・予防策などの評価と助言
• 各職場による感染・感染症患者の把握
• 抗生物質・消毒法の使用基準などに関すること
• 医療関連感染防止のための職員教育・指導の評価と助言
• サーベイランス（耐性菌・CLABSI・手指消毒剤）の評価と助言
• 感染部門・ICTへの助言・指示
• ICT委員会の年間計画の評価と助言
• 感染マニュアルの評価と助言
• 感染対策に関わる医療器材等の検討
• その他、院内感染防止に関すること

医療安全推進室・感染管理部門に感染管理者（「感染管理専従者」ともいう）を設置し、専従業務を担います。

• 感染管理者は感染対策に関する院内ラウンドを実施します。
• 院内における感染対策上の問題点を把握し改善計画立案を行います。
• 感染対策教育計画立案を行います。
• 感染対策マニュアルの見直しおよび改訂を随時行います。
• 法人内事業所をはじめ、地域の各医療機関・介護施設等での感染管理に関するコンサルテーションに対応します。
• 職業感染防止のための指導および医療安全管理部門、労働衛生部門との連携を行います。
• 病院環境の整備・指導と、清掃委託業者との情報交換および連携を行います。
• 対象サーベイランスの集計・分析を行い、各部門へのフィードバックを行い、感染率の低減に努めます。
• 院内全体で共有すべき情報、あるいは取り組むべき内容に関して、ICCやICTへ情報提供や議題を提示し協議します。
• リンクスタッフの教育、指導を通して後継者の育成に取り組みます。

感染管理者の権限

• 組織横断的に活動して、感染対策上必要な助言・勧告をすることができます。
• 院内各部署への出入り、電子カルテ等の患者情報を自由に閲覧でき、感染対策に必要な情報収集ができます。
• 感染対策における指導・指摘を行った部署に対して、その改善内容について書面での提出を求めることができます。

• 院内でのサーベイランスを行います。（CLABSI・耐性菌・擦式アルコール手指消毒剤使用量など）
• 耐性菌検出患者の把握と評価・介入を行います。
• 抗菌薬使用状況の把握と評価・介入を行います。
• コンサルテーションを行います。
• ICC・ICTへの報告を行います。
• 感染管理部門は院内ラウンドを全部署対象に毎週1回（金曜日）行い、感染ラウンドの結果を該当部署に報告します。
• 感染症回診を毎週1回（毎週木曜日）開催します。
• 感染管理者ラウンドは定期的および随時行います。
• 毎週1回、感染症週報を作成して報告します。
• 感染対策に関する医材を選定します。
• 病院内のすべての職員に対し感染対策指導を行います。
• 感染マニュアルを作成・改訂します。
• 当法人内のみさき病院（感染対策向上加算2）へ連携支援を行います。

• 感染対策コアメンバーは医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師の4職種で構成します。
• ICTコアラウンドについて
  感染対策向上加算1に基づき、院内感染対策の実施状況の把握と指導を行うため、1週間に1回程度の院内ラウンドを行います。

ICTは医療関連感染制御のために、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、リハビリスタッフ、調理師、事務職員などによって構成され、各職場より1～2名選出されます。また、これらのメンバーはリンクスタッフとしての役割も持ちます。

ICTの役割

• 1週間に1回程度のラウンドを行います。
• 病院における感染症発生の把握を行います。
• 病院感染対策の実施状況の把握と指導を行います。
• 現場職員支援を行います。
• 抗菌薬適正使用指導・介入を行います。

抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という。）は医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、その他必要と認める者で構成し、抗菌薬の適正使用支援の推進のため、以下の業務を行います。

• 特定抗菌薬（カルバペネム系、広域ペニシリン系、抗MRSA薬、キノロン系）を使用する患者さん、血液培養陽性の患者さんを電子カルテ・感染管理システム・検査システム等を用いて抽出し、感染早期からのモニタリングを実施します。
• 感染症治療の早期モニタリングにおいて、前述で設定した対象患者さんを把握後、適切な微生物検査・血液検査・画像検査等の実施状況、初期選択抗菌薬の選択・用法・用量の適切性、特定抗菌薬使用時の届出状況、必要に応じた治療薬物モニタリングの実施、微生物検査等の治療方針への活用状況などを経時的に評価し、必要に応じて主治医にフィードバックを行い、その旨を診療録に記載します。
• 適切な検体採取と培養検査の提出（血液培養の複数セット採取など）や、施設内のアンチバイオグラムの作成など、微生物検査・臨床検査が適正に利用可能な体制を整備します。
• 抗菌薬使用状況および血液培養複数セット提出率をプロセス指標、耐性菌発生率および抗菌薬使用量をアウトカム指標として定期的に評価します。
• 抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修を年2回程度実施します。また、院内の抗菌薬使用に関するマニュアルを適宜更新します。
• 抗菌薬の採用状況について定期的に見直し、必要性の高い抗菌薬については採用の提案、必要性の低い抗菌薬については採用の中止、他剤への変更を提案します。
• 感染対策向上加算2を算定する医療機関および地域の医療機関からの抗菌薬に関する相談への対応、および院内の抗菌薬の適正使用を監視する業務についてはASTが実施します。

院内感染分離菌監視チーム（以下「IST」という。）は、医師（インフェクションコントロールドクター：ICD）、看護師（感染管理認定看護師：CNIC）、薬剤師、臨床検査技師の4職種で構成され、各種培養提出状況の確認と分離菌のモニタリング、薬剤耐性菌検出状況の監視を行う役割を担っており、感染症回診もISTメンバーで行います。

感染症回診について

• 感染症回診メンバーは、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師で構成します。
• 感染症回診は1週間に1回行います。
• 感染症回診は、監視分離菌の検出の確認と耐性菌検出状況の把握を行います。

• 当院のICTを構成するメンバーとして、ICT委員（リンクスタッフ）と位置づけます。
• リンクスタッフは看護部のみならず、各部門より1～2名選出し、現場スタッフが実践的に感染管理を行うことを目的とします。
• 任期は2年とし、再任を妨げません。
• リンクスタッフの選出は各部署に一任します。

役割

リンクスタッフは、患者さんや職員を感染から守るために、ICTと各職員の双方と協力して感染防止活動を自部署で実践します。ICTから情報や専門的な最新の知識や技術を学び、それを自部署に浸透させ、自部署の問題点をICTに報告し、病院全体のレベルアップにつなげます。また、スタッフのレベルを底上げし、患者さんにとって最善の医療を提供できるようにします。リンクスタッフは、専門性を高めスキルアップすることで今後のキャリアアップへと繋げることができます。

• 感染対策管理専門看護師のサポート
• 病棟での情報収集
• 病棟での教育・啓発・改善活動
  • リンクスタッフは日々の業務と並行してよりよい環境を作るために、どのスタッフよりも意識を高く持って活動することが求められ、現場での感染対策のモデルとなります。
  • 現場の状況を把握し、問題点を抽出し、感染管理専従者に相談できます。また、ICT会議で問題点を共有し、対応策を持ち帰って周知徹底に努めます。
  • ICC会議およびICT会議での決定事項を各職場・職員に周知します。
  • 各職場からの手指消毒薬遵守に関する報告と現状の把握に努めます。
  • 感染ラウンドを行い、他職場における感染対策上の問題点を抽出します。
  • ラウンドの結果を各職場でフィードバックします。
  • 各病棟の感染対策上の問題を抽出し、ICTとの連携・情報交換をします。
  • 院内感染に関する知識取得に努力します。
  • 現場での感染対策のモデルとなり、病棟スタッフに対して感染防止教育を実施します。
  • ICTと協力して院内感染サーベイランスを実施します。
  • 病棟スタッフの職業感染防止に努めます。
  • 現場へ感染対策の方針を周知させるために啓発活動を行います。

• 感染管理者は会議報告を文書でICCおよび病院管理会に行います。

• このICCの規定の改廃は、ICCが発議し、病院管理会で決定する。