医療安全管理体制

米の山病院は医療事故を防止し、患者が安心して医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて地域社会に貢献することを目的とする。この目的を達成する為に、院長の指導のもとに、全職員が医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものとする必要がある。医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに医療安全管理指針を定める。

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

医療安全

医療事故（アクシデント）

ヒヤリハット（インシデント）

過失

医療過誤

医療紛争

医療安全委員長

医療安全管理者

医療安全推進担当者

職員

米の山病院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき米の山病院に以下の役職および組織等を設置する。

• 医療安全管理者の配置
• 医療安全管理委員会を設置し安全管理体制を構築
• 医療に係わる安全確保を目的とした報告
• 医療に係わる安全管理のための研修

米の山病院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。各部門の安全管理のための責任者で構成される。構成メンバー・業務内容等については、別に定める。

各職場より選出された医療安全を推進する担当者による、リスクマネジメント委員会を設置する。医療安全管理委員会で決定した安全対策等に関する事項を各職場へ周知徹底させる実務機関である。構成メンバー・業務内容については、別に定める。

委員会で決定された方針に基づき組織横断的に院内の安全管理を担うための部門である。現場の実態の点検、マニュアルの遵守状況などの点検と指導改善策の提案や推進、評価などを行う。組織横断的な活動に障害が生じないように、病院長は業務内容に応じた権限委譲を明確に行う。

（１）医療安全委員長

（２）医療安全管理者

（３）医薬品安全管理責任者

（４）医療機器安全管理責任者

この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。
具体的には、

• 米の山病院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること。
• これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。

これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。

（１）報告すべき事項

すべての職員は、米の山病院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、速やかに報告するものとする。

①医療事故の場合は、医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに職場管理者へ。職場管理者からは直ちに医療安全管理者・医療安全室室長・院長へ報告する。

②医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例の場合は速やかに職場管理者または医療安全管理者へ報告する。

③その他、日常診療のなかで危険と思われる状況の場合は、適宜、職場管理者または医療安全管理者へ報告する。

• 前項の報告においては、原則として別に報告書式を定めているが、ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ない範囲で遅滞なく、指定された報告手順に沿った形式での報告を行う。
• 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。

（１）改善策の策定

医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。

（２）改善策の実施状況の評価

医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

①院長、医療安全推進者および医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。

②本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。

安全管理のため、本院において以下のマニュアルを整備する。

• 医療安全マニュアル
• 薬剤関連マニュアル
• 輸血マニュアル
• 感染予防マニュアル
• 褥瘡対策マニュアル
• 医療機器マニュアル
• その他

• 上記のマニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。
• マニュアルは、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
• マニュアルは、作成、改正のつど、病院管理会に報告する。

• 安全管理マニュアルの作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
• 安全管理マニュアルの作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

• 医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、概ね６カ月に１回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
• 研修は、医療安全の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
• 職員は、研修が実施される際には極力、受講するよう努めなくてはならない。
• 病院長は、本院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
• 医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し、２年間保管する。

医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、本院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、本院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

• 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を、上席者を通じてあるいは直接に医療安全室室長・病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
• 病院長は、必要に応じて医療事故対策会議を緊急招集・開催させ、対応を検討する。
• 医療事故対策会議は病院管理会のメンバーで構成する。
• 病院長は必要に応じて医療事故対策会議に該当職場長や職員を同席させることが出来る。
• 病院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
• 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

• 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
• 説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

• 医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
• 本指針の改正は、病院管理会の決定により行う。

本指針は、医療安全マニュアルに保管し、院内ネットワークを通じて常に閲覧できるようにする。また、患者・家族等が閲覧できるように当院ホームページにて公開する。本指針に関する問い合わせには医療安全管理委員会が対応する。