身体的拘束最小化

身体的拘束最小化について

1．身体的拘束最小化に関する基本的な考え方

身体的拘束は患者の自由を著しく制限するものであり、身体的・精神的な弊害をもたらします。当院では、患者さんの尊厳を何より尊重し、身体的拘束を安易に正当化せず、職員一人ひとりがその身体的拘束による身体的・精神的弊害を深く理解するよう努めます。患者さんの人間としての本来の姿を重視し、多職種からなるチームで慎重に議論を重ね、合意形成された方針に基づいた医療安全対策を講じます。緊急やむを得ない場合を除き、原則として身体的拘束を行わない医療・看護を提供します。

身体的拘束の定義

衣類または綿入り帯などを使用して一時的に該当患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう。

（昭和63年4月8日厚生省告示　第129号における身体的拘束の定義より引用）

身体的拘束禁止の対象となる具体的な行為

徘徊しないように車椅子や椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
自分で降りられないように、ベッドを柵で囲む。
点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る。
点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
車椅子や椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型抑制帯や腰ベルト、車椅子テーブルをつける。
立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
脱衣やおむつ外しを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる。
他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。
行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。
自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。

（厚生労働省「身体的拘束ゼロ作戦推進会議」2001より引用）

2．基本方針

米の山病院における行動制限（抑制・拘束）の基本方針は、「米の山病院の理念」、「患者様の権利章典」、「米の山病院の倫理綱領」に基づいています。当院は患者さんの人権を尊重し、「患者は、一人の人間として人格を尊重され、医療従事者との相互理解のもとで、医療を受ける権利を有する」ことを明確に定めています。当院では、行動制限は患者さんの人権を侵害する行為であると考え、原則として行いません。
しかしながら、二次救急医療を担う当院の特性上、患者さんの生命の危機または身体的損傷を防ぐ上で、行動制限の完全な撤廃は極めて困難であり現実的ではありません。そのため、緊急やむを得ない状況下において、「切迫性」「非代替性」「一時性」の３要件を全て満たす場合に限り、最終的な手段として医師の指示に基づき必要最低限の行動制限を承認します。解除についても同様に、医師の指示のもとに行います。
私たちは、医療・看護・介護を受ける全ての方々との信頼関係を基盤とし、互いに協力し合い、安全で安心できる信頼の医療を提供するために、この行動制限（抑制・拘束）の基本方針を定めます。

1）身体的拘束の原則禁止

当院は、患者さんご本人または他の患者さん等の生命または身体を保護するために、緊急やむを得ない場合を除き、行動制限（抑制・拘束。以下、「身体的拘束」といいます）の実施を禁止します。本方針における身体的拘束とは、抑制帯等患者さんの身体または衣服に触れる何らかの用具を用いて、一時的に当該患者さんの身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限を指します。

2）緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合の対応

（1）緊急やむを得ず身体的拘束を行う要件

患者さんご自身または、他の患者さん等の生命または身体を保護するために、緊急やむを得ない場合には、次に示す身体的拘束の３要件を全て満たす場合に限り、必要最小限の身体的拘束を行うことができます。ただし、緊急やむを得ない場合に該当するかどうかを常に観察し、再検討し、その結果を身体的拘束カンファレンス記録に記載します。３要件に該当しなくなった場合は、速やかに身体的拘束を解除します。

《緊急やむを得ない場合の３要件》

切迫性：患者さんご自身または他の患者さん等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと。

非代替性：身体的拘束その他の行動制限を行なう以外に代替する介護方法がないこと。

一時性：身体的拘束その他の行動制限が一時的なものであること。

上記の３要件については、医師・看護師を含む多職種で検討し、医師が指示し、患者さん・ご家族等への説明と同意を得て行うことを原則とします。事前に身体的拘束の同意が得られておらず、緊急で身体的拘束の必要性が生じた場合には、ご家族等に電話で説明し承諾を得ます。承諾を得る際は、承諾者の氏名・続柄を診療録に記載し、後日改めて説明を行い同意書を得ます。

（2）緊急やむを得ない場合とする患者さんの状態と背景

身体的拘束の開始は、患者さんが以下のいずれかの状態にあり、かつ身体的拘束の３要件を全て満たす場合に限定して検討されます。

気管切開、気管内挿管チューブ、中心静脈カテーテル、経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーン等を患者さんご自身が自己抜去することにより、生命の危機的状況および治療上著しい不利益が生じる可能性が高い場合
精神興奮状態（意識障害、認知症に伴う興奮、見当識障害、薬物依存、アルコール依存、術後せん妄など）による多動・不穏が強度であり、治療に協力が得られない場合
ベッドや車椅子からの転倒・転落の危険性が極めて高い場合
自傷・他傷行為や異食等が頻繁かつ切迫している場合
皮膚掻痒、病的反射等があり、ご自身の意思で体動を抑制することが困難な場合
検査・手術・治療において、安全確保のために一時的な抑制が必要な場合
その他、患者さんご自身の生命を脅かす危険行為（自殺、無断離院の危険性等）が切迫している場合

3）身体的拘束を行う場合の対応

患者さんご本人または他の患者さん等の生命または身体を保護するために緊急やむを得ない措置として身体的拘束を行わざるを得ない場合は、以下の手順に従って実施します。

患者さんの状態をアセスメントし、問題行動を明確化します。
身体的拘束が真にやむを得ない状態であるのかどうかを、医師・看護師を含む多職種で協議します。その上で、緊急性・非代替性・一時性の３要件を全て満たし、必要と認めた場合、医師が身体的拘束の指示を行います。
医師は同意書を作成し、事前に患者さんとご家族等へ説明し、身体的拘束の同意を得ることを原則とします。ただし、直ちに身体的拘束を必要とする切迫した状況で、事前に身体的拘束の同意が得られていない場合は、身体的拘束を実施した後、速やかにご家族等に電話で説明し承諾を得ます。承諾を得る際、承諾者の氏名・続柄を診療録に記載し、後日改めて説明を行い同意書を得ます。
患者さん・ご家族等から身体的拘束の同意が得られない場合は、身体的拘束を行わないことで起こりうる不利益や危険性を説明し、その内容を診療録に記載します。
身体的拘束中は、身体的拘束の態様および時間、その際の患者の心身の状態、そして緊急やむを得ない理由を身体的拘束カンファレンス記録に記載します。
身体的拘束中は、早期解除に向けて、多職種での身体的拘束カンファレンスを毎日実施します。
医師は身体的拘束カンファレンスの内容を踏まえ、身体的拘束の継続または解除について指示を出します。
身体的拘束の継続が必要でなくなったと判断された場合は、速やかに身体的拘束を解除します。
身体的拘束等の方法
①体幹抑制

②抑制ベルトによる四肢抑制・部分抑制（上肢・下肢）

③ミトン型手袋

④車いすY字型ベルト

⑤抑制衣（つなぎ服）

身体的拘束を行う場合は、当院の身体的拘束マニュアルを遵守します。

4）身体的拘束等禁止の対象とはしない具体的な行為

当院は、脳幹機能障害・体幹機能障害・肢体不自由・終末期における意識障害などがある患者さんに対し、残存機能を活用する目的、または患者さんの安全確保のために行う下記の行為については、身体的拘束の対象とはしません。

整形外科領域（運動器疾患）の治療で行うシーネ固定等
身体的拘束に該当しない患者さんの転倒・転落・離院などのリスクを防ぐための事故防止対策
①転倒防止のための4点柵使用、ベッドの壁付け

②離床センサーの使用

5）身体的拘束最小化のための基本方針

当院では、身体的拘束を最小限に抑えるため、以下の取り組みを行います。

患者さん等が問題行動に至った経緯を丁寧にアセスメントし、その背景にある要因を理解するよう努めます。
身体的拘束を行う必要性について多職種で慎重に評価し、身体的拘束を行わずに安全を確保できる代替策を検討します。
身体的拘束を実施する際には、身体的拘束カンファレンスを開催し、その必要性、患者さんに適した方法・用具であるか等を多角的に評価します。
身体的拘束は一時的な措置であることを理解し、定期的なアセスメントを実施した上で、早期解除に向けて積極的に取り組みます。
患者の思いを尊重し、可能な限り患者さんの意向に沿った医療・看護を提供するとともに、多職種協同で患者さん一人ひとりに合わせた丁寧な対応に努めます。
身体的拘束を誘発する可能性のある原因を特定し、その除去に努めます。
薬物療法等による認知症ケアやせん妄予防を通じて、患者の危険な行動を未然に防ぐための対策を講じます。

3．身体的拘束最小化のための体制

1）身体的拘束最小化チームの設置

院内に身体的拘束最小化対策に関する「身体的拘束最小化チーム」（以下、「チーム」といいます）を設置します。

チームの構成
チームは医師、看護師、薬剤師、理学療法士等の多職種で構成します。
チームの役割
①院内の身体的拘束の実施状況を常に把握し、身体的拘束カンファレンス記録の内容を確認した上で、その結果を管理者を含む全職員に定期的にフィードバックします。

②身体的拘束事例の最小化に向けた医療・看護について検討します。

③本指針および身体的拘束マニュアルを定期的に見直し、改訂内容を職員へ周知し活用を促します。

④身体的拘束最小化のための職員研修を企画・開催します。